内容
監修医師
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や、 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上、 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

  • 気管挿管の適応は?:MOVES
  • 気管挿管のプランは?:ABC
  • 換気困難の評価は?:MOANS
  • 挿管困難の評価は?:LEMONS
  • 予備能の評価は?:HOP
  • 挿管前準備は?:SOAPMD

気管挿管の適応『MOVES』

  • Maintain airway:気道確保に難渋
  • Mental status:意識障害
  • Oxygenation:酸素化低下
  • Ventilation:換気不全、 ナルコーシス
  • Expectoration:喀血や吐物など
  • Expected course:予期されたコース
  • Shock:ショック

プランと準備『ABC』

  • Assessment:挿管ルートと鎮静深度
  • Back up plan:失敗時のプラン
  • Call for help:人を呼ぶ

挿管ルートの選択 (鼻・口・喉)

  • 換気困難の評価 MOANS、 挿管困難の評価 LEMONS、 予備能の評価 HOPから、 鎮静深度、挿管ルートを判断していく.
  • MOANS、 LEMONSともに問題なければ、RSIが一般的である.
  • MOANS、 LEMONSに異常があり、 挿管困難が予測される場合は、 意識下挿管盲目的経鼻挿管内視鏡下挿管などを検討する.
  • 2回挿管できない場合は、 外科的気道確保(輪状甲状靭帯穿刺または切開) を選択する.

RSI/DSI/Crash airway

  • RSI 迅速導入気管挿管・・・Rapid sequence intubationの略で、鎮静と筋弛緩を同時に施行し、マスク換気をしない迅速な挿管を行うことで、誤嚥を防ぐ。複数の根拠をもとに、欧米では第一選択となっている。換気困難と思われればRSIを行わない。原則的に薬剤投与後は陽圧換気しない (SpO₂≦90%は容認 modified rapid sequence intubation)
  • DSI 遅延導入気管挿管・・・Delayed Sequence Intubationの略で、前酸素化が不十分なときなどに用いる導入手法。鎮痛薬を緩徐投与、適切な鎮静で前酸素化を行う。その後筋弛緩薬を使用し気管挿管する。この場合、酸素化のための換気による嘔吐に注意が必要である。DSIの際にはケタミンの使用が好まれることが多い。
  • Crash airway・・・無反応、無呼吸、瀕死の呼吸状態等で、 薬剤投与や点滴確保よりも挿管が最も優先される状態。心肺停止時や重症外傷などがこれにあたる。

換気困難の予測『MOANS』

  • Mask seal:マスク密着を妨げる髭、 外傷等
  • Obesity:肥満や妊婦
  • Obstruction:気道閉塞 (血腫・外傷)
  • Age:高齢 ≧ 55歳以上はリスク
  • No teeth:歯がない
  • Stiff lungs: 妊娠、喘息、COPD等 閉塞性障害

換気、それは気道管理の命綱!

  • CICV (1件/1万人)が起きると致命的!換気さえできれば人を呼べる.
  • EC-clamp法2人法(母指球筋法)もバックアッププランとして習得.
  CICV : Cannot intubate, Cannot ventilate

予備能がある病態か『HOP』

  • Hypotension: 挿管・薬剤投与により低血圧になる可能性は?
  • Oxygenation: すでに重篤な低酸素状態で呼吸を止めて良い状態か?
  • pH↓: 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスは?

急変の準備を忘れずに!

  • 予備能のない患者ではしばしば急変する可能性がある.
  • 気道確保は生命維持のため最優先ではあるが、 予備能力が低下している場合は事前準備を怠らない(例:昇圧剤、 透析、マンニトール、体外循環)

挿管困難の予測『LEMONS』

  • Look Externelly:肥満・小顎・突出した歯
  • Evaluate:3−3−2ルールの確認
  • Mallampati:Mallampati分類
  • Obstruction:気道閉塞の有無 (血腫、外傷)
  • Neck mobility:頸部可動性
  • Saturation:酸素飽和度

3−3−2ルール

以下に該当すると挿管困難リスクが高い.

  • A 開口幅≦3横指
  • B 下顎先端-舌骨間≦3横指
  • C 甲状切痕-下顎下面≦2横指

Mallampati分類|喉頭展開前

喉頭展開前に挿管困難を簡易的に予測. 開口し舌を出させた状態で口蓋垂の見え具合を分類. ClassⅢ以上は挿管困難リスク!

  • Class Ⅰ:よく見える
  • Class Ⅱ:口蓋垂の先端が隠れる
  • Class Ⅲ:軟口蓋と口蓋垂の基部のみ
  • Class Ⅳ:軟口蓋が見えず, 硬口蓋のみ

Cormack-Lehane分類|喉頭展開後

喉頭展開後に挿管困難を予測. 主に麻酔下喉頭展開後に声帯、喉頭蓋の見え具合を分類. Grade3以上は挿管困難リスク!

  • Grade1:声帯全体
  • Grade2:声帯の一部
  • Grade3:声帯が見えない
  • Grade4:喉頭蓋も見えない

機材の準備『SOAPMD』

  • Suction:吸引(ヤンカー)
  • Oxygen:酸素 (Preoxygenation)
  • Air stuff:気動確保用品
  • Pharmacy:薬剤 (鎮静・鎮痛・筋弛緩)
  • Position:挿管時の姿勢
  • Monitor:モニター(血圧, 心電図, Sat)
  • Denture:入れ歯、動揺歯はないか

A:気道確保用品の準備例

  • バッグバルブマスク
  • 喉頭鏡 ブレード3~4
  • 挿管チューブ *径は以下参照
  • スタイレット
  • シリンジ
  • バイトブロック
  • End-tidal CO₂モニターまたはCO₂ detector

▼バックアップ用の準備

  • GEB (ガムエラスティックブジー)
  • エアウェイスコープ (C-MAC、McGRATHなど)
  • 声門上デバイス (LMAなど)
  • 気管支鏡
  • 輪状甲状間膜切開用の器具

▼挿管チューブ径

  • 成人男性 8.5mm (8.0~9.0)
  • 成人女性 7.5mm (7.0~8.0)
  • 小児(2−6歳) 4.0+(年齢÷4)

▼気管チューブの固定

  • 成人男性:22~23cm
  • 成人女性:20~22cm

P 挿管時の姿勢

  • 一般的には、スニッフィングポジション
  • 肥満では、 Ear to sternal notchが有効かも(耳孔と胸骨上端の高さをあわせる)

挿管後の急変原因『DOPE』

  • Displacement:チューブの位置異常
  • Obstruction:チューブの閉塞
  • Pneumothorax:気胸
  • Equipment failure:機器不具合

E:機器不具合例

  • 以下わからなければまずは交換!
  • 酸素が流れていない
  • 酸素が切れている
  • 酸素チューブが抜けている
  • ワンウェイバルブがついていない 等

挿管後の確認事項

聴診・視診

  • 心窩部で胃内送気音がない
  • 左右前胸部・側胸部の聴診で左右差がない
  • 胸郭が挙上する
  • 腹部が膨隆しない

モニター・機材

  • 挿管チューブのくもりの動きがある
  • EtCO₂モニターで波形が出る
  • リザーバーが膨らむ
  • 酸素飽和度の著しい低下がない


最終更新:2022年1月20日
監修医師:聖路加国際病院救急部 清水真人
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  • 気管挿管の適応は?:MOVES
  • 気管挿管のプランは?:ABC
  • 換気困難の評価は?:MOANS
  • 挿管困難の評価は?:LEMONS
  • 予備能の評価は?:HOP
  • 挿管前準備は?:SOAPMD

気管挿管の適応『MOVES』

  • Maintain airway:気道確保に難渋
  • Mental status:意識障害
  • Oxygenation:酸素化低下
  • Ventilation:換気不全、 ナルコーシス
  • Expectoration:喀血や吐物など
  • Expected course:予期されたコース
  • Shock:ショック

プランと準備『ABC』

  • Assessment:挿管ルートと鎮静深度
  • Back up plan:失敗時のプラン
  • Call for help:人を呼ぶ

挿管ルートの選択 (鼻・口・喉)

  • 換気困難の評価 MOANS、 挿管困難の評価 LEMONS、 予備能の評価 HOPから、 鎮静深度、挿管ルートを判断していく.
  • MOANS、 LEMONSともに問題なければ、RSIが一般的である.
  • MOANS、 LEMONSに異常があり、 挿管困難が予測される場合は、 意識下挿管盲目的経鼻挿管内視鏡下挿管などを検討する.
  • 2回挿管できない場合は、 外科的気道確保(輪状甲状靭帯穿刺または切開) を選択する.

RSI/DSI/Crash airway

  • RSI 迅速導入気管挿管・・・Rapid sequence intubationの略で、鎮静と筋弛緩を同時に施行し、マスク換気をしない迅速な挿管を行うことで、誤嚥を防ぐ。複数の根拠をもとに、欧米では第一選択となっている。換気困難と思われればRSIを行わない。原則的に薬剤投与後は陽圧換気しない (SpO₂≦90%は容認 modified rapid sequence intubation)
  • DSI 遅延導入気管挿管・・・Delayed Sequence Intubationの略で、前酸素化が不十分なときなどに用いる導入手法。鎮痛薬を緩徐投与、適切な鎮静で前酸素化を行う。その後筋弛緩薬を使用し気管挿管する。この場合、酸素化のための換気による嘔吐に注意が必要である。DSIの際にはケタミンの使用が好まれることが多い。
  • Crash airway・・・無反応、無呼吸、瀕死の呼吸状態等で、 薬剤投与や点滴確保よりも挿管が最も優先される状態。心肺停止時や重症外傷などがこれにあたる。

換気困難の予測『MOANS』

  • Mask seal:マスク密着を妨げる髭、 外傷等
  • Obesity:肥満や妊婦
  • Obstruction:気道閉塞 (血腫・外傷)
  • Age:高齢 ≧ 55歳以上はリスク
  • No teeth:歯がない
  • Stiff lungs: 妊娠、喘息、COPD等 閉塞性障害

換気、それは気道管理の命綱!

  • CICV (1件/1万人)が起きると致命的!換気さえできれば人を呼べる.
  • EC-clamp法2人法(母指球筋法)もバックアッププランとして習得.
  CICV : Cannot intubate, Cannot ventilate

予備能がある病態か『HOP』

  • Hypotension: 挿管・薬剤投与により低血圧になる可能性は?
  • Oxygenation: すでに重篤な低酸素状態で呼吸を止めて良い状態か?
  • pH↓: 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスは?

急変の準備を忘れずに!

  • 予備能のない患者ではしばしば急変する可能性がある.
  • 気道確保は生命維持のため最優先ではあるが、 予備能力が低下している場合は事前準備を怠らない(例:昇圧剤、 透析、マンニトール、体外循環)

挿管困難の予測『LEMONS』

  • Look Externelly:肥満・小顎・突出した歯
  • Evaluate:3−3−2ルールの確認
  • Mallampati:Mallampati分類
  • Obstruction:気道閉塞の有無 (血腫、外傷)
  • Neck mobility:頸部可動性
  • Saturation:酸素飽和度

3−3−2ルール

以下に該当すると挿管困難リスクが高い.

  • A 開口幅≦3横指
  • B 下顎先端-舌骨間≦3横指
  • C 甲状切痕-下顎下面≦2横指

Mallampati分類|喉頭展開前

喉頭展開前に挿管困難を簡易的に予測. 開口し舌を出させた状態で口蓋垂の見え具合を分類. ClassⅢ以上は挿管困難リスク!

  • Class Ⅰ:よく見える
  • Class Ⅱ:口蓋垂の先端が隠れる
  • Class Ⅲ:軟口蓋と口蓋垂の基部のみ
  • Class Ⅳ:軟口蓋が見えず, 硬口蓋のみ

Cormack-Lehane分類|喉頭展開後

喉頭展開後に挿管困難を予測. 主に麻酔下喉頭展開後に声帯、喉頭蓋の見え具合を分類. Grade3以上は挿管困難リスク!

  • Grade1:声帯全体
  • Grade2:声帯の一部
  • Grade3:声帯が見えない
  • Grade4:喉頭蓋も見えない

機材の準備『SOAPMD』

  • Suction:吸引(ヤンカー)
  • Oxygen:酸素 (Preoxygenation)
  • Air stuff:気動確保用品
  • Pharmacy:薬剤 (鎮静・鎮痛・筋弛緩)
  • Position:挿管時の姿勢
  • Monitor:モニター(血圧, 心電図, Sat)
  • Denture:入れ歯、動揺歯はないか

A:気道確保用品の準備例

  • バッグバルブマスク
  • 喉頭鏡 ブレード3~4
  • 挿管チューブ *径は以下参照
  • スタイレット
  • シリンジ
  • バイトブロック
  • End-tidal CO₂モニターまたはCO₂ detector

▼バックアップ用の準備

  • GEB (ガムエラスティックブジー)
  • エアウェイスコープ (C-MAC、McGRATHなど)
  • 声門上デバイス (LMAなど)
  • 気管支鏡
  • 輪状甲状間膜切開用の器具

▼挿管チューブ径

  • 成人男性 8.5mm (8.0~9.0)
  • 成人女性 7.5mm (7.0~8.0)
  • 小児(2−6歳) 4.0+(年齢÷4)

▼気管チューブの固定

  • 成人男性:22~23cm
  • 成人女性:20~22cm

P 挿管時の姿勢

  • 一般的には、スニッフィングポジション
  • 肥満では、 Ear to sternal notchが有効かも(耳孔と胸骨上端の高さをあわせる)

挿管後の急変原因『DOPE』

  • Displacement:チューブの位置異常
  • Obstruction:チューブの閉塞
  • Pneumothorax:気胸
  • Equipment failure:機器不具合

E:機器不具合例

  • 以下わからなければまずは交換!
  • 酸素が流れていない
  • 酸素が切れている
  • 酸素チューブが抜けている
  • ワンウェイバルブがついていない 等

挿管後の確認事項

聴診・視診

  • 心窩部で胃内送気音がない
  • 左右前胸部・側胸部の聴診で左右差がない
  • 胸郭が挙上する
  • 腹部が膨隆しない

モニター・機材

  • 挿管チューブのくもりの動きがある
  • EtCO₂モニターで波形が出る
  • リザーバーが膨らむ
  • 酸素飽和度の著しい低下がない


最終更新:2022年1月20日
監修医師:聖路加国際病院救急部 清水真人
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編集・作図:編集部、 監修:所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。

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