本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

- 気管挿管の適応は？　 : MOVES

- 気管挿管のプランは？ : ABC

- 換気困難の評価は？　 : MOANS

- 挿管困難の評価は？　 : LEMONS

- 予備能の評価は？　　 : HOP

- 挿管前準備は？　　　 : SOAPMD

気管挿管の適応『MOVES』

Maintain airway : 気道確保に難渋

Mental status : 意識障害

Oxygenation : 酸素化低下

Ventilation : 換気不全､ ナルコーシス

Expectoration : 喀血や吐物など

Expected course : 予期されたコース

Shock : ショック

プランと準備『ABC』

Assessment : 挿管ルートと鎮静深度

Back up plan : 失敗時のプラン

Call for help : 人を呼ぶ

挿管ルートの選択 (鼻･口･喉)

換気困難の評価 ｢MOANS｣､ 挿管困難の評価 ｢LEMONS｣､ 予備能の評価 ｢HOP｣から､ 鎮静深度､挿管ルートを判断していく

• MOANS､ LEMONSともに問題なければ､ RSIが一般的である.
• MOANS､ LEMONSに異常があり､ 挿管困難が予測される場合は､ 意識下挿管､ 盲目的経鼻挿管､ 内視鏡下挿管などを検討する.
• 2回挿管できない場合は､ 外科的気道確保(輪状甲状靭帯穿刺または切開) を選択する.

RSI/DSI/Crash airwayとは

▼RSI 迅速導入気管挿管

Rapid sequence intubationの略で､ 鎮静と筋弛緩を同時に施行し､ マスク換気をしない迅速な挿管を行うことで､ 誤嚥を防ぐ｡ 複数の根拠をもとに､ 欧米では第一選択となっている｡ 換気困難と思われればRSIを行わない｡ 原則的に薬剤投与後は陽圧換気しない (SpO₂≦90％は容認 modified rapid sequence intubation)

▼DSI 遅延導入気管挿管

Delayed Sequence Intubationの略で､ 前酸素化が不十分なときなどに用いる導入手法｡ 鎮痛薬を緩徐投与､ 適切な鎮静で前酸素化を行う｡ その後筋弛緩薬を使用し気管挿管する｡ この場合､ 酸素化のための換気による嘔吐に注意が必要である｡ DSIの際にはケタミンの使用が好まれることが多い｡

▼Crash airway

無反応､無呼吸､瀕死の呼吸状態等で､ 薬剤投与や点滴確保よりも挿管が最も優先される状態｡ 心肺停止時や重症外傷などがこれにあたる｡

換気困難の予測『MOANS』

Mask seal : マスク密着を妨げる髭､ 外傷等

Obesity : 肥満や妊婦

Obstruction : 気道閉塞 (血腫･外傷)

Age : 高齢 ≧ 55歳以上はリスク

No teeth : 歯がない

Stiff lungs: 妊娠､喘息､COPD等 閉塞性障害

換気､それは気道管理の命綱！

• CICV (1件/1万人)が起きると致命的！換気さえできれば人を呼べる｡
• EC-clamp法や2人法(母指球筋法)もバックアッププランとして習得｡

　　CICV : Cannot intubate, Cannot ventilate

予備能がある病態か『HOP』

Hypotension :  挿管･薬剤投与により低血圧になる可能性は？

Oxygenation :  すでに重篤な低酸素状態で呼吸を止めて良い状態か？

pH↓ :  換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスは？

急変の準備を忘れずに！

• 予備能のない患者ではしばしば急変する可能性がある.
• 気道確保は生命維持のため最優先ではあるが､ 予備能力が低下している場合は事前準備を怠らない(例 : 昇圧剤､ 透析､マンニトール､体外循環)

挿管困難の予測『LEMONS』

Look Externelly : 肥満･小顎･突出した歯

Evaluate : 3-3-2ルールの確認

Mallampati : Mallampati分類

Obstruction : 気道閉塞の有無 (血腫､外傷)

Neck mobility : 頸部可動性

Saturation : 酸素飽和度

3-3-2ルール

以下に該当すると挿管困難リスクが高い

A 開口幅≦3横指

B 下顎先端-舌骨間≦3横指

C 甲状切痕-下顎下面≦2横指

Mallampati分類｜喉頭展開前

喉頭展開前に挿管困難を簡易的に予測する｡ 開口し舌を出させた状態で口蓋垂の見え具合を分類｡ ClassⅢ以上は挿管困難リスク

- Class Ⅰ : よく見える

- Class Ⅱ : 口蓋垂の先端が隠れる

- Class Ⅲ : 軟口蓋と口蓋垂の基部のみ

- Class Ⅳ : 軟口蓋が見えず, 硬口蓋のみ

Cormack-Lehane分類｜喉頭展開後

喉頭展開後に挿管困難を予測する｡ 主に麻酔下喉頭展開後に声帯､喉頭蓋の見え具合を分類｡ Grade3以上は挿管困難リスク

- Grade1 : 声帯全体

- Grade2 : 声帯の一部

- Grade3 : 声帯が見えない

- Grade4 : 喉頭蓋も見えない

機材の準備『SOAPMD』

Suction : 吸引(ヤンカー)

Oxygen : 酸素 (Preoxygenation)

Air stuff : 気動確保用品

Pharmacy : 薬剤 (鎮静･鎮痛･筋弛緩)

Position : 挿管時の姿勢

Monitor : モニター(血圧, 心電図, Sat)

Denture : 入れ歯､ 動揺歯はないか

A : 気道確保用品の準備例

• バッグバルブマスク
• 喉頭鏡 ブレード3~4
• 挿管チューブ *径は以下参照
• スタイレット
• シリンジ
• バイトブロック
• End-tidal CO₂モニターまたはCO₂ detector

▼バックアップ用の準備

• GEB (ガムエラスティックブジー)
• エアウェイスコープ (C-MAC､McGRATHなど)
• 声門上デバイス (LMAなど)
• 気管支鏡
• 輪状甲状間膜切開用の器具

▼挿管チューブ径

• 成人男性 8.5mm (8.0~9.0)
• 成人女性 7.5mm (7.0~8.0)
• 小児(2-6歳) 4.0+(年齢÷4)

▼気管チューブの固定

• 成人男性 : 22~23cm
• 成人女性 : 20~22cm

P 挿管時の姿勢

• 一般的には､スニッフィングポジション
• 肥満では､ Ear to sternal notchが有効かも (耳孔と胸骨上端の高さをあわせる)

挿管後の急変原因『DOPE』

Displacement : チューブの位置異常

Obstruction : チューブの閉塞

Pneumothorax : 気胸

Equipment failure : 機器不具合

E : 機器不具合例

• 以下わからなければまずは交換！
• 酸素が流れていない
• 酸素が切れている
• 酸素チューブが抜けている
• ワンウェイバルブがついていない 等

挿管後の確認事項

聴診･視診

• 心窩部で胃内送気音がない
• 左右前胸部･側胸部の聴診で左右差がない
• 胸郭が挙上する
• 腹部が膨隆しない

モニター･機材

• 挿管チューブのくもりの動きがある
• EtCO₂モニターで波形が出る
• リザーバーが膨らむ
• 酸素飽和度の著しい低下がない

最終更新 : 2024年3月23日

監修医師 : 聖路加国際病院救急部 清水真人