本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

• 気管挿管の適応は？：MOVES
• 気管挿管のプランは？：ABC
• 換気困難の評価は？：MOANS
• 挿管困難の評価は？：LEMONS
• 予備能の評価は？：HOP
• 挿管前準備は？：SOAPMD

気管挿管の適応『MOVES』

• Maintain airway：気道確保に難渋
• Mental status：意識障害
• Oxygenation：酸素化低下
• Ventilation：換気不全､ ナルコーシス
• Expectoration：喀血や吐物など
• Expected course：予期されたコース
• Shock：ショック

プランと準備『ABC』

• Assessment：挿管ルートと鎮静深度
• Back up plan：失敗時のプラン
• Call for help：人を呼ぶ

挿管ルートの選択 (鼻･口･喉)

• 換気困難の評価 MOANS､ 挿管困難の評価 LEMONS､ 予備能の評価 HOPから､ 鎮静深度､挿管ルートを判断していく.
• MOANS､ LEMONSともに問題なければ、RSIが一般的である.
• MOANS､ LEMONSに異常があり､ 挿管困難が予測される場合は､ 意識下挿管､ 盲目的経鼻挿管､ 内視鏡下挿管などを検討する.
• 2回挿管できない場合は､ 外科的気道確保(輪状甲状靭帯穿刺または切開) を選択する.

RSI/DSI/Crash airway

• RSI 迅速導入気管挿管・・・Rapid sequence intubationの略で、鎮静と筋弛緩を同時に施行し、マスク換気をしない迅速な挿管を行うことで、誤嚥を防ぐ。複数の根拠をもとに、欧米では第一選択となっている。換気困難と思われればRSIを行わない。原則的に薬剤投与後は陽圧換気しない (SpO₂≦90％は容認 modified rapid sequence intubation)
• DSI 遅延導入気管挿管・・・Delayed Sequence Intubationの略で、前酸素化が不十分なときなどに用いる導入手法。鎮痛薬を緩徐投与、適切な鎮静で前酸素化を行う。その後筋弛緩薬を使用し気管挿管する。この場合、酸素化のための換気による嘔吐に注意が必要である。DSIの際にはケタミンの使用が好まれることが多い。
• Crash airway・・・無反応､無呼吸､瀕死の呼吸状態等で､ 薬剤投与や点滴確保よりも挿管が最も優先される状態。心肺停止時や重症外傷などがこれにあたる。

換気困難の予測『MOANS』

• Mask seal：マスク密着を妨げる髭､ 外傷等
• Obesity：肥満や妊婦
• Obstruction：気道閉塞 (血腫･外傷)
• Age：高齢 ≧ 55歳以上はリスク
• No teeth：歯がない
• Stiff lungs: 妊娠､喘息､COPD等 閉塞性障害

換気､それは気道管理の命綱！

• CICV (1件/1万人)が起きると致命的！換気さえできれば人を呼べる.
• EC-clamp法や2人法(母指球筋法)もバックアッププランとして習得.

　　CICV : Cannot intubate, Cannot ventilate

予備能がある病態か『HOP』

• Hypotension： 挿管･薬剤投与により低血圧になる可能性は？
• Oxygenation： すでに重篤な低酸素状態で呼吸を止めて良い状態か？
• pH↓： 換気を抑制してはいけない重篤な代謝性アシドーシスは？

急変の準備を忘れずに！

• 予備能のない患者ではしばしば急変する可能性がある.
• 気道確保は生命維持のため最優先ではあるが､ 予備能力が低下している場合は事前準備を怠らない(例：昇圧剤､ 透析､マンニトール､体外循環)

挿管困難の予測『LEMONS』

• Look Externelly：肥満･小顎･突出した歯
• Evaluate：3−3−2ルールの確認
• Mallampati：Mallampati分類
• Obstruction：気道閉塞の有無 (血腫､外傷)
• Neck mobility：頸部可動性
• Saturation：酸素飽和度

3−3−2ルール

以下に該当すると挿管困難リスクが高い.

• A 開口幅≦3横指
• B 下顎先端-舌骨間≦3横指
• C 甲状切痕-下顎下面≦2横指

Mallampati分類｜喉頭展開前

喉頭展開前に挿管困難を簡易的に予測. 開口し舌を出させた状態で口蓋垂の見え具合を分類. ClassⅢ以上は挿管困難リスク！

• Class Ⅰ：よく見える
• Class Ⅱ：口蓋垂の先端が隠れる
• Class Ⅲ：軟口蓋と口蓋垂の基部のみ
• Class Ⅳ：軟口蓋が見えず, 硬口蓋のみ

Cormack-Lehane分類｜喉頭展開後

喉頭展開後に挿管困難を予測. 主に麻酔下喉頭展開後に声帯､喉頭蓋の見え具合を分類. Grade3以上は挿管困難リスク！

• Grade1：声帯全体
• Grade2：声帯の一部
• Grade3：声帯が見えない
• Grade4：喉頭蓋も見えない

機材の準備『SOAPMD』

• Suction：吸引(ヤンカー)
• Oxygen：酸素 (Preoxygenation)
• Air stuff：気動確保用品
• Pharmacy：薬剤 (鎮静･鎮痛･筋弛緩)
• Position：挿管時の姿勢
• Monitor：モニター(血圧, 心電図, Sat)
• Denture：入れ歯、動揺歯はないか

A：気道確保用品の準備例

• バッグバルブマスク
• 喉頭鏡 ブレード3~4
• 挿管チューブ *径は以下参照
• スタイレット
• シリンジ
• バイトブロック
• End-tidal CO₂モニターまたはCO₂ detector

▼バックアップ用の準備

• GEB (ガムエラスティックブジー)
• エアウェイスコープ (C-MAC､McGRATHなど)
• 声門上デバイス (LMAなど)
• 気管支鏡
• 輪状甲状間膜切開用の器具

▼挿管チューブ径

• 成人男性 8.5mm (8.0~9.0)
• 成人女性 7.5mm (7.0~8.0)
• 小児(2−6歳) 4.0+(年齢÷4)

▼気管チューブの固定

• 成人男性：22~23cm
• 成人女性：20~22cm

P 挿管時の姿勢

• 一般的には､スニッフィングポジション
• 肥満では､ Ear to sternal notchが有効かも（耳孔と胸骨上端の高さをあわせる）

挿管後の急変原因『DOPE』

• Displacement：チューブの位置異常
• Obstruction：チューブの閉塞
• Pneumothorax：気胸
• Equipment failure：機器不具合

E：機器不具合例

• 以下わからなければまずは交換！
• 酸素が流れていない
• 酸素が切れている
• 酸素チューブが抜けている
• ワンウェイバルブがついていない 等

挿管後の確認事項

聴診･視診

• 心窩部で胃内送気音がない
• 左右前胸部･側胸部の聴診で左右差がない
• 胸郭が挙上する
• 腹部が膨隆しない

モニター･機材

• 挿管チューブのくもりの動きがある
• EtCO₂モニターで波形が出る
• リザーバーが膨らむ
• 酸素飽和度の著しい低下がない

最終更新：2022年1月20日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人