市中肺炎
Community-acquired pneumonia
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.
ポイント
- 喀痰グラム染色と培養はセットで行う
- 非定型肺炎と定形肺炎の区別をつける
- 肺炎の鑑別診断を覚える
- 入院適応はスコアだけで決めない
1. 病態･疫学
(1) 市中肺炎の分類
(2) 市中肺炎の原因微生物
(3) 市中肺炎の症状
発熱､咳嗽､喀痰増加､胸膜性胸痛､呼吸困難など
2. 診断
臨床像＋胸部レントゲン写真または胸部CTで､ 肺に陰影を認めることで診断. ただし､脱水が強いと陰影が見られない可能性あり.
(1) 鑑別診断
▼感染症
ウイルス肺炎*､真菌性肺炎**､肺結核､MACなど
*COVID-19､ライノ､RS､コロナ､インフルエンザ､パラインフルエンザ､ヒトメタニューモ､アデノ **ニューモシスチス肺炎など
▼非感染症
うっ血性心不全､肺塞栓症､過敏性肺臓炎､間質性肺炎､肺がん､リンパ腫､血管内リンパ腫など
(2) 微生物検査
▼尿中肺炎球菌抗原
特異度が高く､喀痰喀出が難しい場合などに有効である
▼尿中レジオネラ抗原
感度･特異度ともに高いが､ 重症例で検査体制が整っていれば､ 喀痰レジオネラPCR陰性を確認するまで治療継続考慮
(3) 定形肺炎 or 非定型肺炎
学会提唱の🔢非定型肺炎スコア (マイコプラズマ肺炎予測スコア)から推定
ルーチンで非定型肺炎をカバーする必要はない
①年齢60歳未満
②基礎疾患がない､ あるいは軽微
③頑固な咳
④胸部聴診所見が乏しい
⑤迅速診断法で原因菌が証明されない*
⑥末梢白血球数が10,000/μL未満である
*マイコプラズマ抗原または遺伝子検査陽性を除く
▼判断基準
≧5項目 : マイコプラズマ肺炎疑い
3-4項目 : 鑑別困難または混合感染を考慮
≦2項目 : 細菌性肺炎疑い
成人肺炎診療ガイドライン2024.より引用
(4) その他
ブドウ球菌肺炎は稀で､ 喀痰培養から検出されてもカバー不要なことが多い｡ ただし､ 稀に空洞病変を伴う重症肺炎をきたすので注意が必要｡
レジオネラ肺炎については抗原検査の感度も高くなく､ 🔢レジオネラ診断予測スコアを用いてレジオネラ肺炎を拾い上げ､ 治療方針を決定することが推奨される｡
･ 男性 +1点
･ 咳嗽なし +1点
･ 呼吸困難感あり +1点
･ CRP値≧18mg/dL +1点
･ Na値<134 mmol/L +1点
･ LDH 値≧ 260U/L +1点
▼判断基準
合計3点以上でレジオネラ肺炎を疑う
J Infect Chemother. 2019 Jun;25(6):407-412より引用
3. 治療
(1) 入院加療 or 外来加療
🔢A-DROP､ 🔢CURB-65などの重症度分類を活用する｡ 重症患者については､ 🔢SOFAスコア､ 🔢qSOFAによる敗血症予測も重要｡
0点 : 軽症 (外来治療)､ 1~2点 : 中等症 (外来or入院治療)､ 3点 : 重症 (入院治療)､ 4~5点 : 超重症 (ICU入院) ※ただしショックがあれば超重症とする.
(1) 内服治療例
原因菌を想定し以下いずれかを選択.
BLNAR (Haemophilus influenzae) のカバー目的に併用
非定型肺炎らしいとき
(2) 入院治療例
①肺炎球菌､インフルエンザ桿菌､モラクセラ
原因菌を想定し以下いずれかを選択.
喀痰培養判明後に必ずde-escalation. H. influenzae の 5~6 割はBLNAI/BLNARであり､ この場合CTRXが良い.
②マイコプラズマ
AZMなどマクロライド系への耐性が進んでいるため､テトラサイクリン系の投与を検討.
③レジオネラ肺炎
非定型肺炎の中でも特に重篤.
4. 関連コンテンツ
🔢 PSI (Pneumonia Severity Index)
最終更新 : 2024年3月23日
監修医師 : 聖路加国際病院救急部 清水真人
市中肺炎
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.
ポイント
- 喀痰グラム染色と培養はセットで行う
- 非定型肺炎と定形肺炎の区別をつける
- 肺炎の鑑別診断を覚える
- 入院適応はスコアだけで決めない
1. 病態･疫学
(1) 市中肺炎の分類
(2) 市中肺炎の原因微生物
(3) 市中肺炎の症状
発熱､咳嗽､喀痰増加､胸膜性胸痛､呼吸困難など
2. 診断
臨床像＋胸部レントゲン写真または胸部CTで､ 肺に陰影を認めることで診断. ただし､脱水が強いと陰影が見られない可能性あり.
(1) 鑑別診断
▼感染症
ウイルス肺炎*､真菌性肺炎**､肺結核､MACなど
*COVID-19､ライノ､RS､コロナ､インフルエンザ､パラインフルエンザ､ヒトメタニューモ､アデノ **ニューモシスチス肺炎など
▼非感染症
うっ血性心不全､肺塞栓症､過敏性肺臓炎､間質性肺炎､肺がん､リンパ腫､血管内リンパ腫など
(2) 微生物検査
▼尿中肺炎球菌抗原
特異度が高く､喀痰喀出が難しい場合などに有効である
▼尿中レジオネラ抗原
感度･特異度ともに高いが､ 重症例で検査体制が整っていれば､ 喀痰レジオネラPCR陰性を確認するまで治療継続考慮
(3) 定形肺炎 or 非定型肺炎
学会提唱の🔢非定型肺炎スコア (マイコプラズマ肺炎予測スコア)から推定
ルーチンで非定型肺炎をカバーする必要はない
①年齢60歳未満
②基礎疾患がない､ あるいは軽微
③頑固な咳
④胸部聴診所見が乏しい
⑤迅速診断法で原因菌が証明されない*
⑥末梢白血球数が10,000/μL未満である
*マイコプラズマ抗原または遺伝子検査陽性を除く
▼判断基準
≧5項目 : マイコプラズマ肺炎疑い
3-4項目 : 鑑別困難または混合感染を考慮
≦2項目 : 細菌性肺炎疑い
成人肺炎診療ガイドライン2024.より引用
(4) その他
ブドウ球菌肺炎は稀で､ 喀痰培養から検出されてもカバー不要なことが多い｡ ただし､ 稀に空洞病変を伴う重症肺炎をきたすので注意が必要｡
レジオネラ肺炎については抗原検査の感度も高くなく､ 🔢レジオネラ診断予測スコアを用いてレジオネラ肺炎を拾い上げ､ 治療方針を決定することが推奨される｡
･ 男性 +1点
･ 咳嗽なし +1点
･ 呼吸困難感あり +1点
･ CRP値≧18mg/dL +1点
･ Na値<134 mmol/L +1点
･ LDH 値≧ 260U/L +1点
▼判断基準
合計3点以上でレジオネラ肺炎を疑う
J Infect Chemother. 2019 Jun;25(6):407-412より引用
3. 治療
(1) 入院加療 or 外来加療
🔢A-DROP､ 🔢CURB-65などの重症度分類を活用する｡ 重症患者については､ 🔢SOFAスコア､ 🔢qSOFAによる敗血症予測も重要｡
0点 : 軽症 (外来治療)､ 1~2点 : 中等症 (外来or入院治療)､ 3点 : 重症 (入院治療)､ 4~5点 : 超重症 (ICU入院) ※ただしショックがあれば超重症とする.
(1) 内服治療例
原因菌を想定し以下いずれかを選択.
BLNAR (Haemophilus influenzae) のカバー目的に併用
非定型肺炎らしいとき
(2) 入院治療例
①肺炎球菌､インフルエンザ桿菌､モラクセラ
原因菌を想定し以下いずれかを選択.
喀痰培養判明後に必ずde-escalation. H. influenzae の 5~6 割はBLNAI/BLNARであり､ この場合CTRXが良い.
②マイコプラズマ
AZMなどマクロライド系への耐性が進んでいるため､テトラサイクリン系の投与を検討.
③レジオネラ肺炎
非定型肺炎の中でも特に重篤.
4. 関連コンテンツ
🔢 PSI (Pneumonia Severity Index)
最終更新 : 2024年3月23日
監修医師 : 聖路加国際病院救急部 清水真人
編集･作図：編集部､ 監修：所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。
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・編集･作図：編集部､ 監修：所属専門医師
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監修は、SNSを用いた医学情報共有や医学教育を専門とする、聖路加国際病院救急部の清水真人先生。デジタルデバイスで読みやすいHOKUTOオリジナルの図表をご用意いたしました！