内容
監修医師
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や、 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上、 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

  1. 抗菌薬投与前に血液培養3セット採取!
  2. 本疾患を疑ったら心臓超音波検査
  3. Peripheral signsを見逃さない!

病態・疫学

  • 発生率は3-10人/100、000人/年ほど²⁾
  • 心内膜および弁の細菌感染症である.
  • 通常の敗血症とは抗菌薬量も治療期間も異なり、 確実に診断することが肝要.

起炎菌

  • ブドウ球菌 (30%)
  • レンサ球菌 (25%)
  • 腸球菌 (10%)
  • HACEK菌 (2%)
  • 血液培養陰性 (10%) など

診断

修正Duke診断基準³⁾を用いる

  • 血液培養心臓超音波検査が診断に必須.
  • 血液培養は抗菌薬投与前に必ず採取する.
  • 診断基準の続きはこちらをご確認下さい.

身体診察

Peripheral signsを押さえる

  • 眼瞼結膜点状出血
  • Roth's spot (眼底の点状出血)
  • 硬口蓋、 軟口蓋、 舌の点状出血
  • 手掌・足底のJaneway病変*
  • Osler結節*
  • Splinter hemorrhage (爪下の線状出血)
*Janeway病変は「じぇんじぇん」 痛くない、 Osler結節は痛いから 「押すな」 と覚える

その他

  • 心雑音の変化は重要な所見である.

検査

心臓超音波検査

  • ERでまず行うのは経胸壁心臓超音波 (TTE)である. 弁の疣贅、 逆流を見つけにいく.
  • 最初は陰性でも、 治療途中で疣贅が出現することもあるため再検査推奨.
  • 検査前確率が高ければ、経食道心臓超音波 (TEE)を行う.

全身造影CT

  • 特にブドウ球菌は遠隔病変をきたすことが多く、膿瘍椎体炎塞栓病変を否定する.

頭部単純MRI

  • 特に神経症状をきたした患者では頭蓋内病変否定目的で撮像する.

菌血症原因菌ごとのリスク評価

治療 (腎機能正常の場合)

起炎菌不明

MRSA、MSSA、連鎖球菌のカバーで以下併用
  • MRSA:VCM 15-20mg/kg 8-12時間ごと
およそ4投ごとにトラフを測定し15-20μg/mLに保つ
  • その他:CTRX 2g 24時間ごと、 または ABPC/SBT 3g 6時間ごと、 または CEZ 2g 8時間ごと

MSSAの場合

頭蓋内病変の有無で判断する.
  • 頭蓋内病変(−):CEZ 2g 8時間ごと
  • 頭蓋内病変(+):CTRX 2g 24時間ごと、 またはABPC/SBT 3g 6時間ごと

MRSAの場合

以下のいずれかを使用する.
  • VCM 15-20mg/kg/ IV 8-12時間ごと
  • またはDAP 6-8mg/kg IV 24時間ごと

腸球菌の場合

E.faecalisなどABPC感受性の腸球菌
  • ABPC 3g 6時間ごと (または2g 4時間ごと)

+ GM 1mg/kg 8時間ごとIV 4-6週間

E.faeciumなどABPC耐性の腸球菌
  • VCM 15-20mg/kg/ IV 8-12時間ごと

+ GM 1mg/kg 8時間ごとIV 4-6週間

その他

血液培養陰性心内膜炎

  • 血液培養陰性心内膜炎 (blood culture negative endocarditis) の原因は血液培養採取前の抗菌薬投与である.
  • 他HACEK菌、 Tropheryma whipplei (Whipple病の原因菌) などが原因となりうる.

コンタミネーションについて

  • コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (CNS)は、 別の血液培養ペアで陽性とならない場合コンタミネーションである可能性が高い(9割)⁴⁾⁵⁾ .
  • ただし、S.lugdunensisについてはブドウ球菌と同様の高病原性があり、 真の菌血症として扱う⁶⁾.

培養陽性までの期間

  • 真の菌血症である場合、 血液培養はおよそ2-3日で陽性となる.
  • HACEK菌 (~5日)や Helicobacter cinaedi(1~2週間)などは、陽性になるまでより長期となる場合もある⁷⁾.

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感染性心内膜炎

🚑 ERマニュアル | 感染性心内膜炎

  聖路加国際病院救急部医師監修

📝 修正Duke診断基準

 感染性心内膜炎の診断基準

🔢 NOVAスコア

 腸球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 DENOVAスコア

 腸球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 HANDOC スコア

 非溶血性連鎖球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 VIRSTAスコア

 黄色ブドウ球菌菌血症のIEリスク評価

📘 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)

  日本循環器学会編

参考文献

  1. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882-93
  2. Clin Infect Dis . 2000 Apr;30(4):633-8.
  3. Clin Microbiol Rev. 2006 Oct;19(4):788-802. 
  4. Clin Infect Dis.1997;24:584-602.
  5. J Microbiol Immunol Infect. 2010 Dec;43(6):478-84.
  6. Int J Infect Dis. 2015 Dec;41:6-10.

最終更新:2022年5月22日
監修医師:聖路加国際病院救急部 清水真人

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編集・作図:編集部、 監修:所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。

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  1. 抗菌薬投与前に血液培養3セット採取!
  2. 本疾患を疑ったら心臓超音波検査
  3. Peripheral signsを見逃さない!

病態・疫学

  • 発生率は3-10人/100、000人/年ほど²⁾
  • 心内膜および弁の細菌感染症である.
  • 通常の敗血症とは抗菌薬量も治療期間も異なり、 確実に診断することが肝要.

起炎菌

  • ブドウ球菌 (30%)
  • レンサ球菌 (25%)
  • 腸球菌 (10%)
  • HACEK菌 (2%)
  • 血液培養陰性 (10%) など

診断

修正Duke診断基準³⁾を用いる

  • 血液培養心臓超音波検査が診断に必須.
  • 血液培養は抗菌薬投与前に必ず採取する.
  • 診断基準の続きはこちらをご確認下さい.

身体診察

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  • 眼瞼結膜点状出血
  • Roth's spot (眼底の点状出血)
  • 硬口蓋、 軟口蓋、 舌の点状出血
  • 手掌・足底のJaneway病変*
  • Osler結節*
  • Splinter hemorrhage (爪下の線状出血)
*Janeway病変は「じぇんじぇん」 痛くない、 Osler結節は痛いから 「押すな」 と覚える

その他

  • 心雑音の変化は重要な所見である.

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  • ERでまず行うのは経胸壁心臓超音波 (TTE)である. 弁の疣贅、 逆流を見つけにいく.
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  • 検査前確率が高ければ、経食道心臓超音波 (TEE)を行う.

全身造影CT

  • 特にブドウ球菌は遠隔病変をきたすことが多く、膿瘍椎体炎塞栓病変を否定する.

頭部単純MRI

  • 特に神経症状をきたした患者では頭蓋内病変否定目的で撮像する.

菌血症原因菌ごとのリスク評価

治療 (腎機能正常の場合)

起炎菌不明

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  • MRSA:VCM 15-20mg/kg 8-12時間ごと
およそ4投ごとにトラフを測定し15-20μg/mLに保つ
  • その他:CTRX 2g 24時間ごと、 または ABPC/SBT 3g 6時間ごと、 または CEZ 2g 8時間ごと

MSSAの場合

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  • 頭蓋内病変(−):CEZ 2g 8時間ごと
  • 頭蓋内病変(+):CTRX 2g 24時間ごと、 またはABPC/SBT 3g 6時間ごと

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以下のいずれかを使用する.
  • VCM 15-20mg/kg/ IV 8-12時間ごと
  • またはDAP 6-8mg/kg IV 24時間ごと

腸球菌の場合

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  • ABPC 3g 6時間ごと (または2g 4時間ごと)

+ GM 1mg/kg 8時間ごとIV 4-6週間

E.faeciumなどABPC耐性の腸球菌
  • VCM 15-20mg/kg/ IV 8-12時間ごと

+ GM 1mg/kg 8時間ごとIV 4-6週間

その他

血液培養陰性心内膜炎

  • 血液培養陰性心内膜炎 (blood culture negative endocarditis) の原因は血液培養採取前の抗菌薬投与である.
  • 他HACEK菌、 Tropheryma whipplei (Whipple病の原因菌) などが原因となりうる.

コンタミネーションについて

  • コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (CNS)は、 別の血液培養ペアで陽性とならない場合コンタミネーションである可能性が高い(9割)⁴⁾⁵⁾ .
  • ただし、S.lugdunensisについてはブドウ球菌と同様の高病原性があり、 真の菌血症として扱う⁶⁾.

培養陽性までの期間

  • 真の菌血症である場合、 血液培養はおよそ2-3日で陽性となる.
  • HACEK菌 (~5日)や Helicobacter cinaedi(1~2週間)などは、陽性になるまでより長期となる場合もある⁷⁾.

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  1. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882-93
  2. Clin Infect Dis . 2000 Apr;30(4):633-8.
  3. Clin Microbiol Rev. 2006 Oct;19(4):788-802. 
  4. Clin Infect Dis.1997;24:584-602.
  5. J Microbiol Immunol Infect. 2010 Dec;43(6):478-84.
  6. Int J Infect Dis. 2015 Dec;41:6-10.

最終更新:2022年5月22日
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