腹痛 / 嘔気 > 急性虫垂炎

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

1. 典型的な病歴と身体所見が非常に重要！
2. 疑わしい場合は､ 臨床予測ルールも活用！
3. 炎症反応が上がらない症例もある！
4. 手術が基本だが､ 単純性で希望があれば抗菌薬加療も選択肢となる！

病態・疫学

• 急性腹症の約30~50%にのぼる¹⁾
• 生涯罹患率は7~14%で､ 男性に多い¹⁾

典型的な病歴

1. 食欲低下 (LR+1.3､LR-0.64)
2. 心窩部痛･臍周囲痛 (関連痛で圧痛なし)
3. 悪心･嘔吐 (あっても1-2回程度)
4. 右下腹部に疼痛が移動（LR+3.2､LR-0.5）
5. 発熱

これらの症状が、発症から約24時間で順に起こることが多い。発症早期であれば、虫垂の真上である限られた範囲にのみ圧痛を認めることが多い²⁾

身体所見

• McBurney点の圧痛

上前腸骨棘から臍までの直線上で、上前腸骨棘から4~5cmの部位の圧痛³⁾

感度50~94％ 特異度75~86％⁴⁻⁶⁾

• Rovsing徴候

腹壁を強く圧迫し､ 左下腹部を圧迫すると右下腹部の痛みが増強する徴候

感度22~68％ 特異度58~96％⁵⁾⁸⁻¹⁰⁾

• Psoas徴候

左側臥位にして､受動的な右股関節の伸展で右下腹部の痛みが増強する徴候

感度13~42％ 特異度79~97％⁸⁾¹¹⁾¹²⁾

• Obturator徴候

屈曲した右股関節の内旋で右下腹部の痛みが増強する徴候

感度8％ 特異度94％¹¹⁾

ただし､ これらの身体所見のみで虫垂炎の診断を確定することはできない点に注意を｡

診断

• 典型的経過なら､画像検査による確定診断.
• 診断補助のために､ 成人虫垂炎スコア (AAS) や､ Alvaradoスコア､ PASなどの臨床予測ルールを用いても良い.
• どのスコアも特異度は低いが､感度が高い.
• 点数が低ければ帰宅可(HIVや妊婦は要注意)
• 小児はエコー､ 成人は腹部CTが第一選択.
• ただし､ 成人においても検者の技量によっては腹部エコーをまず実施しても良い.

🔢 Alvarado/MANTRELSスコア¹²⁾

• 計算ツールはこちら
• 4点以下で､ 虫垂炎は否定的 (感度99％)
• 7点以上で､虫垂炎疑い (LR+3.1 LR-0.26)

🔢 成人虫垂炎スコア (AAS)

• 計算ツールはこちら
• 10点以下で､虫垂炎は否定的
• 16点以上で､ 虫垂炎の可能性が高い

🔢 PAS｜Pediatric Appendicitis Score

• 計算ツールはこちら
• 小児では､PAS+エコーが有用と報告¹³⁾
• 小児における急性虫垂炎診断フロー¹⁴⁾

治療

虫垂炎治療フロー

１.単純性虫垂炎

• 疼痛弱く希望があれば､抗菌薬加療も可能.
• 疼痛が強い場合は手術加療を選択.

２.穿孔性虫垂炎

• 穿孔があれば基本的には手術加療を選択.
• 盲腸まで浮腫が及んでいる場合は抗菌薬加療を優先させることもある.

３.膿瘍形成性虫垂炎

• 穿刺または手術によるドレナージ.

４.腫瘤形成性虫垂炎

• 抗菌薬加療.

５.汎発性腹膜炎の合併

• 洗浄ドレナージ（＋虫垂切除）

抗菌薬vs手術

• パイロットや医療過疎地に行く必要がある場合などは手術を積極的に検討すべき.
• 抗菌薬の選択は､点滴であればCMZなど.
• 内服であればLVFX+MNZやAMPC/CVA＋AMPCなど.
• 合併症､在院日数から､腹腔鏡下手術が第一選択となる.

その他の虫垂炎

• 断端虫垂炎：切除後の虫垂炎。腹腔鏡下手術による手術の場合断端が残っている場合があり少ないながら再発することがある。
• 妊婦の虫垂炎：疑わしい場合は産婦人科にコンサルトしながら診察を進める。エコー、MRIのT2強調像で高信号となる所見が参考になる。必要な場合は造影CTを検討するが撮像は1回に制限したい。手術に関しては、手術そのもので流産する可能性が上がる。また、開腹手術に比べ腹腔鏡手術の胎児死亡率が高いと言われている¹⁵⁾。

関連コンテンツ

🚑 ERマニュアル｜急性虫垂炎

🚑 ERマニュアル｜腹痛

🔢 成人虫垂炎スコア (AAS) 

🔢 Alvarado/MANTRELSスコア

🔢 PAS (Pediatric Appendicitis Score)

参考文献

1. N Engl J Med. 2015 May 14;372(20):1937-43.
2. JAMA. 1996 Nov 20;276(19):1589-94.
3. NY Med J 1889; 50:676.
4. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:11
5. World J Surg 1999; 23:133
6. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79:128
7. Zentralblatt für Chirurgie, Leipzig, 1907; 34:1257. (Not available on PubMed)
8. Eur J Surg 1992; 158:227
9. East Afr Med J 1995; 72:504
10. Eur J Surg 1997; 163:433
11. Ann Surg 1984; 200:567
12. Annals of Emergency Med. 1986;15:557-64.
13. Journal of Pediatric Surgery. 2002;37:877-881.
14. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e88-95.
15. Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1478-9.

最終更新：2023年3月23日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人