慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院した53歳女性が、マグネシウム含有下剤により致命的な高マグネシウム血症を発症した症例を報告。入院時のマグネシウム濃度は2.0mg/dLで正常だったが、ピーク時には10.8mg/dLまで上昇。持続的腎代替療法を行ったが、病状は悪化し、2日後に死亡した。

この症例は、マグネシウム含有下剤の使用による高マグネシウム血症の危険性を示している。便秘患者では、マグネシウムを主成分とする下剤が腸内に滞留し、継続的に吸収されることが死亡率に寄与している可能性がある。適切な治療選択と患者のマグネシウム濃度のモニタリングが重要である。