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聖路加国際病院 救急部

136日前

【人気】アナフィラキシー初期対応 : 最新ガイダンス2020、ステロイドのルーチン投与は非推奨?

ERマニュアルより抜粋.  本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  患者の病態や、 最新の薬剤情報、 ガイドラインを確認の上、 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

  1. 身体所見、 病歴から素早くそして常に疑う !
  2. アレルゲン曝露後1分でも心停止し得る !
  3. 疑わしい時は躊躇せずアドレナリン筋注 !

アナフィラキシーの定義¹⁾

重篤で致死的な広範あるいは全身性の過敏反応、 および急速に起こり死に至る可能性がある重篤なアレルギー反応.
⚠典型的な皮膚の特徴または血圧低下が存在しない場合にも発生する可能性がある

診断基準¹⁾²⁾

以下の3つの基準のうち、 1つ以上を満たす場合、 アナフィラキシーである確率が高い²⁾.  

① 皮膚症状+臓器症状

皮膚粘膜症状+いずれかの臓器症状
  • 呼吸器症状 (呼吸苦やSpO₂低下など)
  • 循環症状 (血圧低下や失神など)

② アレルゲン暴露後の複数の臓器症状

アレルゲン曝露→急性に症状出現(≧2つ)
  • 皮膚・粘膜症状
  • 呼吸器症状
  • 血圧低下か終末臓器障害を示す症状
  • 消化器症状(腹痛、嘔気、嘔吐、下痢など)

③ アレルゲン曝露後の血圧低下

血圧低下の定義は以下の通り
  • 大人:≦通常時70%またはsBP<90 mmHg
  • 小児:≦通常時70%または年齢毎の基準
  • 1ヶ月~1歳:< 70 mmHg
  • 1歳~10歳:< 70 mmHg + (2×年齢)
  • 11歳~成人:< 90 mmHg

なお、 世界アレルギー機構(World Allergy Organization: WAO)の最新ガイダンス2020年版では診断基準は大きく2分されているが、概ね上記と考え方は同様である¹⁾

参考:WAOガイダンス2020

以下の基準のいずれかを満たす場合、アナフィラキシーの可能性が高い

  1. 急性発症の皮膚・粘膜症状 + いずれかの臓器症状 (呼吸障害、血圧低下または関連する臓器不全、 重度の消化器症状)
  2. 典型的な皮膚病変がない場合でも、 既知または可能性の高いアレルゲン曝露後、 急性発症の低血圧、 または気管支痙攣、喉頭症状

*WAOは日本を含む多数の国と地域のアレルギーおよび臨床免疫学に関する学会より構成される

初期対応¹⁾²⁾

ABCD対応とアドレナリン筋注

  • まずはABCDの安定化を図る.
  • 上記と同時に可及的速やかにアドレナリン0.3~0.5mg筋注.
  • 小児の用量は体重× 0.01mg(最大0.3mg).

皮膚症状が強ければ抗ヒスタミン薬

  • 皮膚症状に対しては、 抗ヒスタミン薬を検討 (アナフィラキシー全例に対するルーチン投与は推奨されない).
  • ポララミン5mg (+ガスター20mg) + 生食50ml点滴静注など.
  • なお、H₂ブロッカーの併用に関しては適応外使用で本邦のガイドラインでも推奨はない. ただし、慣習的に投与することがある.

難治性アナフィラキシー

  • 効果がない場合はアドレナリン筋注を5-15分毎に繰り返す.
  • βブロッカーを内服しており、アドレナリンが十分に効果がない場合、グルカゴン1~5mg静注 (小児は20~30μg/kg [最大1mg])も検討(投与の際は嘔吐に注意).
  • それでもだめならアドレナリン持続静注を検討.

二相性アナフィラキシーとステロイド

  • 二相性アナフィラキシーとは、アナフィラキシー発症から1~48時間程度で再燃するアナフィラキシーのこと. 約半分は最初の6~12時間以内に発生¹⁾.
  • 複数回のアドレナリンの使用が病態改善に必要だった場合や初回のアドレナリン筋注が遅れることが発症のリスクとされている.
  • 二相性アナフィラキシーを予防するためのステロイド投与は、WAOガイダンス¹⁾では過去の文献やガイドライン³⁻⁸⁾からも議論が分かれるとの記載. 推奨しないと明記する最新のガイドラインもある⁹⁾.
  • なお、気管支喘息とのオーバーラップが疑われる場合や、重症アナフィラキシーに関してはステロイドは有効な可能性はあるため、患者状況にあわせ判断することが望ましいと筆者は考える.

その他

  • 喘息様の呼吸器症状に対してβ刺激薬の吸入をすることも.
  • Kounis症候群(アレルギー性狭心症)は稀だがアナフィラキシーに合併する冠攣縮性狭心症で胸痛など疑う症状があれば心電図を.

アナフィラキシーの管理¹⁾²⁾

  • 必要に応じてエピペンの処方を行う
  • 原因を検索する
  • 原因を避けるように指導する

入院適応³⁾

  • 本邦およびWAOガイダンスで明記なし.
  • アドレナリン単回投与で症状改善+重症化のリスクがない場合は1時間の経過観察³⁾.
  • 心血管疾患の併存や病院へのアクセスが悪いなどリスクが高い場合は最大6時間以上の経過観察が無難³⁾.
  • これらの対応に明確なエビデンスはなく、十分な患者説明が最も肝要と筆者は考える.

鑑別診断¹⁾

一般的なもの

  • 喘息
  • 失神
  • パニック発作/不安
  • 急性発症の全身性蕁麻疹
  • 異物誤飲
  • ACS/ PE
  • 痙攣や脳卒中

食後に起こるもの

  • ヒスタミン中毒
  • グルタミン酸ナトリウム過剰症(添加物)
  • 亜硫酸塩過剰症(添加物)
  • 食中毒

内因性のヒスタミン過剰

  • 肥満(マスト)細胞症/ クローン性マスト細胞障害
  • 好塩基性白血病

フラッシュ症候群

  • 閉経間近
  • カルチノイド症候群
  • 自律神経てんかん
  • 甲状腺髄様癌

非器質性疾患

  • 声帯機能不全
  • 過換気症候群
  • 心身症のエピソード

ショック

  • 循環血漿量減少性ショック
  • 心原性ショック
  • 血液分布性ショック
  • 敗血症性ショック

その他

  • 非アレルギー性血管性浮腫
  • HAEのⅠ〜Ⅲ型
  • ACE阻害薬関連血管性浮腫
  • 全身性毛細血管漏出症候群
  • 褐色細胞腫(奇異性反応)

参考文献

  1. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472. PMID: 33204386
  2. 日本アレルギー学会:アナフィラキシーガイドライン
  3. Anaphylaxis -a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145:1082–1123.
  4. Anaphylaxis management: time to Re-evaluate the role of corticosteroids. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:2239–2240. PMID: 31495429
  5. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2017;49:196–207. PMID: 28884986
  6. Biphasic anaphylaxis: a review of the literature and implications for emergency management. Am J Emerg Med. 2018;36:1480–1485. PMID: 29759531
  7. Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis? J allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1194–1205. PMID: 28888249
  8. Biphasic reactions in patients with anaphylaxis treated with corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:312–316. PMID: 26276313
  9. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation . 2021 Apr 23;163:86-96. PMID: 33895231

最終更新:2022年2月23日
監修医師:聖路加国際病院救急部 後藤正博

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編集・作図:編集部、 監修:所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。

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