本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではございません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください. 

ポイント

1. 診察時に感染対策を徹底することが最優先!
2. 感染状況､ 接触歴､ 画像から検査前確率を推定し､抗原検査またはPCR検査を行う!
3. PCR検査陽性＝感染者ではない！

病態・疫学

1. 伝播様式

• 飛沫感染､接触感染が主体である.
• 有症状者だけでなく､発症2日前から感染性を有するため､ 症状が乏しくてもCOVID-19を否定できない.
• エアロゾル感染については明らかではなく､ 接触を伴わない訪室ではサージカルマスクのみでOKとする施設もあるが､ 施設ごとの感染対策基準に従う.
• 気管挿管などの蘇生処置､ 口腔ケア､ 咳嗽が強い患者､ 食事介助などエアロゾルが発生しやすい状況ではN95マスクの装着が推奨されている.

2. 予後と重症化予測因子

• 致死率は80代以上では10％を超える（オミクロン株では低下する可能性あり）.
• 重症化リスク因子として､ 65歳以上の高齢者､ 悪性腫瘍､ COPD､ BMI30以上の肥満､ 糖尿病などがあげられる.

3. 変異株まとめ

• 主に以下の6つの変異株が知られている.

臨床像

• COVID-19は病原体(SARS-CoV-2) に感染してから5日前後で発症することが多いが､ 30％程度は無症状のままである.
• 有症状者では発熱､ 呼吸器症状､ 筋肉痛､ 関節痛､ 倦怠感などのインフルエンザ様症状をきたすことが多い.
• 味覚障害､ 嗅覚障害はCOVID-19にやや特徴的な症状である.
• 発症後7日目程度で重症化のピークが来ることが多い.
• 高齢者や基礎疾患を有する患者ではその後重症化することがあり慎重なフォローを要する.

胸部CTの変化

画像臨床像：20代男性､中等症､基礎疾患なし､重症化リスク肥満

発症5日目　網状影が出現しはじめる。

発症8日目　網状影、consolidationが一気に出現する。

発症11日目　徐々に陰影が消退する。

発症18日目　陰影はほぼ消退した。

診断

SARS-CoV-2 抗原陽性

• COVID-19の急性発症の可能性が高いが､ 線が薄い場合は偽陽性であることがある.
• 検査前確率が低い場合、偽陽性の可能性があるためPCR検査の併用を検討する.

SARS-CoV-2 PCR陽性

• ①COVID-19の急性発症､ ②直近で感染していたが治癒しすでに感染力を失っている､ ③偽陽性(稀)のいずれかである.
• 診断したらすぐに病院最寄りの保健所に ｢新型コロナウイルス発生届｣ を提出する.

COVID-19が疑わしいが検査陰性であり、偽陰性を疑う場合

• COVID-19としての感染対策を敷きつつ､ 翌日以降に再検査を検討する.

COVID-19に良く似た画像を呈する疾患

表の参考文献

• Insights Imaging. 2021 Mar 11;12(1):34.
• Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:680
• Am J Respir Crit Care Med, 2008 Apr 1;177(7):752-62

治療① 承認済抗ウイルス薬

レムデシビル (ベクルリー®)

• RNA依存性RNAポリメラーゼ(RdRp)阻害薬
• 成人：Day1 200mg､ Day2~10 100mg 24時間毎静注 (生食に溶解し30~120分で投与)
• 小児(3.5kg以上40kg以下)：1日目5mg/kg､ 2日目~ 2.5mg/kg 24時間毎静注
• 投与期間は5~10日間だが､ 症状の改善を認める場合､ 副作用が否定できない場合は早期に中止.
• AST､ ALTが正常上限の5倍を超えて上昇している場合､ またはCrCl<30mL/min/1.73m²の患者､ 妊婦は禁忌.
• 重症化リスクがあれば軽症例でも投与可能
• 副作用：肝障害､ 下痢､ 皮疹､ 腎機能障害
• N Engl J Med 2020; 382:2327-2336

モルヌピラビル (ラゲブリオ®)

• RNA依存性RNAポリメラーゼ(RdRp)阻害薬
• 1回800mg (1回4錠) 1日2回 5日間 経口
• 基本的に発症5日以内で酸素需要のないリスク患者が対象.
• ①18歳以上②発症5日以内③1つ以上の重症化リスク④SpO2≧94％の4つを満たすことが望ましい.
• 入院＋死亡を約30%防げる可能性がある
• 妊婦または妊娠可能性のある女性への投与は禁忌、投与中は避妊指導
• N Engl J Med . 2021 Dec 16;NEJMoa2116044.

ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック) New!

• メインプロテアーゼ阻害薬(ニルマトレルビル)とCYP3A阻害によるブースト薬(リトナビル)の合剤
• 1回ニルマトレルビル2錠(合計300mg)＋リトナビル(100mg) 1日2回 5日間経口
• 基本的に発症5日以内で酸素需要のない重症化リスク患者が対象
• 入院＋死亡を約90%防げる可能性がある
• CYP3A阻害作用があり併用禁忌薬が非常に多い（厚生労働省HPから必ず確認）
• 腎機能障害ではeGFR＜30で投与不可、30≦eGFR＜60でニルマトレルビル半量
• 妊婦、授乳婦、慢性肝不全は要相談
• 出典：ファイザー社HP

治療② 抗炎症薬

デキサメタゾン(デカドロン､デキサ−ト®)

• 酸素投与が必要な中等症以上の症例に使用.
• 経口摂取可能な場合､ デカドロン6mg(4mg製剤を1.5錠) を1日1回投与.
• 経口摂取が難しい場合､ デキサート 6.6mg 1日1回 24時間毎を投与.
• 酸素投与が必要でなくなるまで、最長10日間の投与を検討する.
• デキサメタゾン6mgはプレドニゾロン40mg程度の糖質コルチコイド作用があり、長期投与は控える.
• ARDS群, 酸素投与群で28日死亡率を低下させたというデータあり(N Engl J Med . 2021 Feb 25;384(8):693-704.)
• 妊婦にはデキサメタゾンは避け、プレドニゾロン40mg/日の投与を考慮する.

トシリズマブ (アクテムラ®)

• 8mg/kg を生理食塩水適量に溶解し､1時間でIVする. ARDS合併例や酸素化低下が急速増悪する場合に使用を検討する.
• 使用前にHBs抗原、HBc抗体、HBs抗体 (ワクチン接種後除く)、HCV抗体に加えIGRA検査(QFTまたはT-SPOT) を行う.

バリシチニブ (オルミエント®️)

• 1回 4mgを1日1回、最大14日間内服 レムデシビルとの併用が原則.
• 症状に合わせて早期中止も検討する.
• 30<eGFR<60では2mg 1日1回､ 15<eGFR<30では2mgを48時間毎に1回､ eGFR＜15では投与しない.

治療③ 血栓症対策

ヘパリン

• D-dimer高値例や、血栓症リスクが高い患者で使用推奨（例：ヘパリンカルシウム皮下注 5000単位 12時間毎）
• 肺動脈塞栓症合併例ではヘパリン持続静注をAPTT 50-60(秒)を考慮. APTT急上昇に注意.

治療④ 抗体カクテル療法

カシリビマブ/イムデビマブ (ロナプリーブ点滴静注300/1332®️)

• 重症化因子を有し、かつ酸素投与を要しない発症7日以内の入院患者に投与を検討※2021年7月特例承認
• 成人及び12歳以上、かつ体重40kg以上の小児にカシリビマブ、及びイムデビマブそれぞれ600mgを単回点滴静注
• 未査読論文では、投与により入院率及び死亡率がそれぞれ71.3%、70.4%減少することが示された(https://doi.org/10.1101/2021.05.19.21257469)
• 中外製薬「ロナプリーブ登録センター」に事前登録要、配分依頼があってから送付まで1-3日
• 「ロナプリーブ点滴静注1332」は2バイアル分含有、1バイアル分抜き取った後は「25℃で16時間、2〜8℃で48時間」まで保存可能
• オミクロン株に対する中和活性は低下するため投与しない.

ソトロビマブ (ゼビュディ点滴静注液500mg®️)

• 重症化因子を有し、かつ酸素投与を要しない発症7日以内入院患者に投与を検討 ※2021年9月特例承認
• 通常、成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ソトロビマブとして500mgを単回点滴静注
• オミクロン株BA2系統に対する中和活性は低下すると見られている.

退院基準

管轄保健所と患者情報を交換し､退院基準を満たすか確認する. なお､オミクロン株感染の退院基準に関しては､厚生労働省からの自治体･医療機関向けの事務連絡などを参照すること (以下､新型コロナウイルス感染症COVID-19診療の手引き 第7.2版より引用).

1) 有症状者（人工呼吸器治療なし）

• 発症日(※1)から10日間経過し､かつ症状軽快(※2)から72時間経過した場合.
• 症状軽快後24時間経過し､ PCR検査または抗原定量検査で24時間間隔を空け､ 2回陰性を確認する.

※1 症状が出始めた日。発症日不明の場合、陽性となった検体を採取した日とする。 ※2 解熱剤を使用せずに解熱しており、呼吸症状が改善傾向にある場合

2) 無症状病原体保有者

• 検体採取日から10日間経過した場合
• 検体採取日から6日間経過後、PCR検査または抗原定量検査で24時間以上間隔をあけ、2回の陰性を確認した場合
• オミクロン株の無症状患者は検体採取から8日目に療養解除可能

3) 人工呼吸器により治療を行った場合（施設ごとに異なるため、参考程度）

• 発症から15日間経過し､ かつ症状軽快から72時間経過した場合(退院後も発症日から20日経過するまでは感染予防の延長が必要)
• 発症日から20日間経過以前に症状軽快した場合に, 症状軽快後24時間経過した場合, PCR検査または抗原定量検査で24時間以上の間隔をあけ, 2回陰性を確認した場合

最終更新：2022年7月4日
監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人